Ａ４用紙に印刷してご記入の上、ご持参ください。
お名前、ご住所以外は、空白でもかまいません。
大光のご見学・ご成約プレゼント引き換え券
■お　名　前
■ご　住　所 〒
■お　電　話
■ケイタイ
■ファックス
■お　仕　事
■年　　　齢
■E　-　Mail 　　　　　　　　　　　　＠

当社をお知りになった理由、お選び下さった理由をお教えください。
お客様との大切なコミュニケーションのための資料にさせていただきます。
□新聞チラシ（　　　　　　　新聞）　　　　
□新聞広告　（　　　　　　　新聞）　　
□ご紹介（よろしければご紹介の方のお名前をお教えください）
　　　　　　「　　　　　　　　　様」
□インターネット（どのようなキーワードで検索されましたか）　
　　「　　　　　　　　」「　　　　　　　　」「　　　　　　　　」
□その他：

株式会社　大光
東京都小平市美園町3-9-26
042-341-7575
●ここに記載された情報は、当社のお客様名簿に記録されます。これらの情報を利用させていただく範囲は、当社のご案内をご希望されるお客様及び当社内でのデータ・統計の大切な参考資料のみとし、その他の用途に利用したり、社外に漏洩させることはありません。